Depression in der Schwangerschaft und im Wochenbett

Die Behandlung psychisch kranker Frauen in der Schwangerschaft und im Wochenbett stellt eine Herausforderung dar. Unter Risiko-Nutzen-Abwägung müssen Entscheidungen getroffen werden. Bei begrenzter Vorhersagbarkeit müssen Restrisiken getragen werden. Insbesondere nach dem Contergan-Skandal vor 50 Jahren bestehen Ängste und Vorbehalte gegenüber der Gabe von Psychopharmaka. Allerdings weiß man heute, dass auch eine Nichtbehandlung oder ein plötzliches Absetzen von Medikamenten zu einem schweren Krankheitsverlauf mit erheblichen Folgen für die Frau und das Kind führen kann.

Ob eine Schwangerschaft vor einer psychischen Erkrankung schützt, wird inzwischen angezweifelt. Die Erkrankungshäufigkeit soll nicht deutlich von der Erkrankungsrate depressiver Störungen bei Frauen im gebärfähigen Alter abweichen. In Studien wurde für eine leichte und schwere Depression eine Häufigkeitsrate von 6,5 bis 12,5 % ermittelt.

Ursachen der prä- und postpartalen Depression

Die Ursache ist wie bei vielen psychischen Erkrankungen multifaktoriell bedingt. Man geht von einer Assoziation folgender Risikofaktoren aus:

• eine depressive Erkrankung in der Vorgeschichte
• familiäre Belastungen
• Frauen mit einem sehr hohen Selbstanspruch
• gravierende Lebensereignisse, Traumata
• wenig soziale Unterstützung, geringe Zufriedenheit in der Ehe, unerwünschte Schwangerschaft
• körperliche Erkrankungen (Schilddrüsenerkrankung, Diabetes mellitus [Zuckerkrankheit], Anämie [Blutarmut])
• neurobiologische Veränderungen

Diagnostik der präpartalen Depression (Schwangerschaftsdepression)

Eine Schwangerschaftsdepression wird oft nicht erkannt, da es schwierig sein kann, zwischen schwangerschaftsspezifischen körperlichen Symptomen wie Übelkeit, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Magen-Darm-Pro-blemen und tatsächlichen Symptomen einer Depression zu unterscheiden.

Nur 20 % der Schwangerschaftsdepressionen werden diagnostiziert. Das liegt u. a. daran, dass in Deutschland die Diagnostik psychischer Störungen nicht zum Scree-ning-Programm der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen gehört.

Die Diagnosestellung erfolgt klinisch und mithilfe eines strukturierten klinischen Interviews. Häufig verwandt wird auch ein Selbsteinschätzungsfragebogen (Edinburgh Postnatal Depressions Scale), bei dem bereits die Bewertung schwangerschaftstypischer Beschwerden vermieden wird.

Diagnostik der postpartalen Depression (Wochenbettdepression)

Allgemein bekannt ist der sogenannte „Babyblues“ im Wochenbett. Es handelt sich hier um eine Anpassungsreaktion, die mit Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, häufigem Weinen und Erschöpfbarkeit einhergeht, die allerdings nur Stunden bis max. zehn Tage anhält. In der Regel ist eine Behandlung nicht erforderlich. Hält die Symptomatik allerdings an, sollte an eine Wochenbettdepression gedacht werden.

In der Regel beginnt die postpartale De­pres­sion zwischen der 2. und 6. Woche nach Geburt des Kindes. Ein Auftreten ist aber noch später bis zu einem Jahr möglich. Die Sympto­matik entspricht im Wesent­lichen der einer depressiven Episode. Zusätzlich kann eine kindbezogene Symptomatik bestehen. Hierzu gehören zwiespältige Gefühle und Schuld­gefühle dem Baby gegenüber, Mutter­gefühle, die nicht der eigenen Erwartung entsprechen oder Zwangs­gedanken, dem Kind etwas antun zu können. Es kann sich eine Bindungs­störung entwickeln, die man bei der Mutter an der Unfähigkeit, sich dem Kind emotional zuzuwenden, beim Kind an einer negativen Affektivität (Gefühlsausdruck) und einem geringen Aktivitätsniveau erkennt. Den tragischsten, allerdings sehr seltenen (0,001 %), Verlauf einer schweren depressiven Symptomatik stellt der Infantizid (Kindstötung) dar.

Therapie der prä- und postpartalen Depression

In zahlreichen Studien werden die negativen Auswirkungen von unbehandeltem psychischem Stress im Rahmen einer Schwangerschafts- und Wochenbettdepression betont, auch wenn das Nebenwirkungsspektrum von Psychopharmaka nicht vernachlässigt werden sollte. Wesentlich gefährlicher und oft unterschätzt ist ein sekundäres Risikoverhalten einiger psychisch kranker Mütter. Hierzu gehören Nikotin-, Schmerzmittel- und Alkoholkonsum.

Mögliche Folgen einer nicht behandelten Depression für das Kind sind Geburtskomplikationen, vitale Retardierung, Frühgeburtlichkeit und langfristige Entwicklungsstörungen. Eine ungeplante, unter Medikation eingetretene Schwangerschaft, stellt per se keine Indikation zum sofortigen Absetzen oder Umstellen von Psychopharmaka dar. Auch wenn empfohlen wird, im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) eine Medikation zu vermeiden, muss immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung erfolgen, da die Auswirkungen einer schweren depressiven Episode das Kind mehr schädigen können als die niedrigste mögliche Dosis einer Erhaltungstherapie. Bereits in der 13. und 14. SSW ist eine qualifizierte Ultraschalluntersuchung möglich, um gravierende Organfehlbildungen festzustellen.

Besonders wichtig für die Behandlung ist ein „multiprofessionelles perinatales Management“. Hierzu gehört eine ausführliche Beratung und schriftlich fixierte Weitergabe des Behandlungsregimes an die Patientin, Geburtshelfer und Hebammen. Alle Beteiligten sollten in den Entscheidungsprozess mit eingebunden werden. Insbesondere ist es wichtig, auch den Partner mit in die Behandlung einzubeziehen, da seine Unterstützung den Verlauf positiv beeinflussen kann.

Es existieren mehrere Tausend dokumentierte Schwangerschaftsverläufe unter antidepressiver Therapie ohne Anhalt für Fehlbildungen (Teratogenität), aber auch zahlreiche Studien mit zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen. Hinsichtlich einer Fehlbildungsrate von 12,4 % unter den neueren Antidepressiva wurde keine signifikante Abweichung von der normalen Population festgestellt. Auch ist nicht klar, ob die Fehlbildungsrate Folge der Medikation oder der mütterlichen Erkrankung ist. Allerdings wurde ein leicht erhöhtes Risiko unter den neueren Antidepressiva (SSRI) für einen Nabelbruch, eine Schädelfehlbildung, Herzfehlbildungen, Druckerhöhung im Lungenkreislauf und das vollständige oder weitgehende Fehlen von Großhirnhemisphären beschrieben. Unter einer Psychopharmakontherapie wird immer eine intensivmedizinische Überwachung des Neugeborenen empfohlen, da Absetz- oder Anpassungssymptome auftreten können, die gewöhnlich jedoch nur maximal 3 bis 4 Tage anhalten. Als weitere Behandlungsoptionen werden Lichttherapie, Psychotherapie und bei schweren Krankheitsverläufen auch die Elektrokrampftherapie angewandt. Psychotherapie ist insbesondere bei leichten bis mittelgradigen Depressionen Mittel der Wahl.

Die Behandlung der postpartalen Depression entspricht der Behandlung einer depressiven Erkrankung. Nach den bisherigen Erfahrungen erscheint allerdings eine Depressions­be­hand­lung alleine ohne Fokus­sierung auf die Mutter-Kind-Interaktion nicht effektiv genug zu sein, um einer Bindungs­störung rechtzeitig begegnen zu können. Es existieren, wenn auch nicht wissen­schaftlich hinreichend belegt, zwei Therapie­formen, die sich bewährt haben:

1. die kognitive Verhaltenstherapie und
2. die interpersonelle Psychotherapie.

An der psychiatrischen Universität Heidelberg wurde ein integratives Therapie­modell entwickelt. Videogestützte Therapie­methoden werden angewandt, um die Interaktionen zwischen Mutter und Kind hinsichtlich positiver und negativer Sequenzen zu erörtern und um dysfunktionale Interaktionsmuster zu verändern und somit die Mutter-Kind-Beziehung zu fördern. Spezifische Themen in der Psychotherapie der postpartalen Depression sind dabei Ängste, als Mutter zu versagen, negative Wahrnehmungen der eigenen Person und des Kindes, die Beziehungs­aufnahme zum Kind, Ängste, auch eigene negative Kindheits­erfahrungen weiterzugeben, Hilfen anzunehmen, mit der Rollenveränderung nicht klarzukommen und unbewältigte psychische Konflikte zu bearbeiten.

Weiterführende Links

• www.embryotox.de
• www.schatten-und-licht.de
• www.frauen-und-psychiatrie.de
• www.marce-gesellschaft.de

Foto: Panthermedia/Design Pics