Doppeldiagnosen

Suchterkrankungen sind nach dem aktuellen Krankenhausreport 2018 und der Veröffentlichung des Jahrbuches Sucht der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen aus 2018 eine sehr häufige Erkrankung. Die Stoffe, welche Suchterkrankungen auslösen können, sind dabei vorrangig Alkohol (immer noch mehr als 10 Liter reiner Alkohol pro Einwohner ab 15 Jahren pro Jahr), Medikamente, illegale Drogen und Nikotin. Jeder zweite erwachsene männliche Patient überhaupt, der sich im vergangenen Jahr in vollstationäre Behandlung in eine Klinik begeben musste, hat als Hauptdiagnose eine Alkoholabhängigkeit bzw. eine Alkoholentzugssymptomatik (nach Internationaler Klassifikation für psychische Erkrankungen, dem ICD und DSM).

Nach einer Quelle des Statistischen Bundesamtes von 2017 ist die Häufigkeit nach Diagnosen der Patienten mit Suchterkrankungen wie folgt: Es gibt insgesamt 423 158 Krankenhausbehandlungen aufgrund des Konsums psychotroper Substanzen in einem Jahr. Davon entfallen allein 322 608 Krankenhausbehandlungen auf die Alkoholerkrankung.

Viele Menschen in der Bevölkerung sind noch nicht von einer Alkoholabhängigkeit betroffen, sondern zeigen Verhaltensmuster wie zumindest riskanten Konsum oder Missbrauch. Dies hat Auswirkungen auf das gesamte System des Mikro- und Makrokosmos, also angefangen vom Patienten selbst, seinem unmittelbaren Lebensumfeld, sozialen Beziehungen wie Familie, Freunde, Hobbys und beruflicher Kontext. Es gibt in Deutschland ein gut ausgebautes Suchthilfenetzwerk, in denen unterschiedliche Anbieter ambulant und auch stationär professionell zusammenarbeiten. Dazu gehören bspw. die niedergelassenen Haus- und Nervenärzte, Kliniken für Abhängigkeitserkrankungen, psychiatrische Fachkrankenhäuser, spezialisierte Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern, stationäre Einrichtungen der Sozialtherapie, Adaptationseinrichtungen, vollstatio­näre Rehabilitationskliniken, (Drogen-)Beratungsstellen, Sucht- und Fachambulanzen, Sozialpsychiatrische Dienste, Wohneinrichtungen, ambulant betreutes Wohnen, Selbsthilfe- und Angehörigengruppen und vieles mehr.

Weiterhin gibt es auch viele nichtstoffgebundene Süchte sowie pathologisches Glücksspiel, Internet- und Mediensucht, die bei jüngeren Menschen merklich in der Häufigkeit zunehmen und in den folgenden Jahren eine immer größere Bedeutung erreichen werden.

Suchtmedizin ist insgesamt ein sehr fortschrittliches Gebiet, in dem zum einen noch viele innovative Therapien – wie z. B. Online-Therapieangebote – für den Patienten entwickelt werden können. Zum anderen ist in den letzten zwei Jahren durch neue international anerkannte Leitlinien und Richtlinien (DGPPN, AWMF, Nice, BtmVVG, Substitutionsrichtlinie BÄK, g-BA) eine Modernisierung und Optimierung der Behandlung und eine Erweiterung sowie teilweise Neuorientierung in der Zielsetzung der therapeutischen Interventionen zu erleben. Schnittstellenproblematiken und Behandlungswege werden in einem Gesamtbehandlungsplan zusammengefügt, der den Patienten in den Mittelpunkt stellt und zu einer verbesserten Lebensqualität der Betroffenen führen soll.

In diesem Artikel liegt das Hauptaugenmerk auf einer besonders zu beachtenden Patientengruppe aus dem Spektrum der Abhängigkeitserkrankungen, nämlich auf denjenigen Patientinnen und Patienten, die von sog. Doppeldiagnosen betroffen sind.

Doppeldiagnose bedeutet definitionsgemäß, dass neben einer Suchterkrankung zusätzlich eine psychische Erkrankung vorliegt. Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) liegt eine Doppeldia­gnose bei gleichzeitigem Auftreten einer substanzbedingten und einer weiteren psychischen Störung vor; die WHO setzt damit Doppeldiagnose und Komorbidität gleich.

Die zweite Diagnose zu einer bestehenden Abhängigkeitserkrankung kann eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis, eine affektive Störung (Depression, Manie), eine Angststörung, eine Persönlichkeitsstörung oder Traumafolgestörung sein. Folgende statistische Zahlen verdeutlichen die Häufigkeit und auch die Relevanz dieser besonderen Patientengruppe: Patienten mit einer Suchterkrankung durch Alkoholkonsum erleiden Doppeldiagnosen zu ca. 45 %, Patienten mit einer Suchterkrankung durch den Konsum von illegalen Drogen haben bereits einen Prozentanteil von mindestens 72 % an Doppeldiagnosen, wobei jeweils Komorbiditäten mit eingeschlossen sind.

Zahlreiche weitere wissenschaftliche Studien zeigen immer wieder Prozentzahlen zwischen 40 und 80 % (vgl. auch Gouzoulis-Mayfrank). Menschen mit Doppeldiagnosen sind dabei noch anfälliger für psychosoziale Benachteiligung und benötigen besonders abgestimmte suchtspezifisch-psychiatrisch-­psycho­therapeutische Konzepte.

Seit der Psychiatrie-Enquête 1975 sind viele Mängel im Bereich der Versorgung psychisch Kranker bereits durch entsprechende Reformbewegungen behoben worden: Patienten mit einer Abhängigkeitserkrankung fühlen sich bspw. wertschätzender wahrgenommen und weniger stigmatisiert, wenn sie fachgerecht in spezialisierten eigenständigen Suchtkliniken behandelt werden können. Menschen, die von einer sog. Doppeldiagnose, also zusätzlich zu ihrer Sucht noch von einer psychischen Erkrankung unterschiedlichen Ausmaßes betroffen sind, erleben diesen Zustand der Ausgrenzung noch schwerwiegender. Obwohl allerdings Anpassungen durchaus schon Erfolge in der Eingliederung, gesellschaftlichen Teilhabe und der Versorgung suchterkrankter und psychisch erkrankter Personen verzeichnen lassen, sind gerade die Personen mit sog. Doppeldiagnosen in besonderer Weise von einer Unter- oder Fehlversorgung sowie sogar von einer sog. sozialen Benachteiligung betroffen (Bundesverband Evangelische Behindertenhilfe e. V. 2015). Trotz fortgesetzter Anstrengungen gibt es mitunter noch Missstände in der einheitlichen und ausreichenden Versorgung dieser Patientengruppe.

Personen mit einer Doppeldiagnose werden z. B. in die bereits existierenden allgemeinpsychiatrischen Hilfesysteme inkludiert, anstatt dringend nötige integrative Behandlungs- und Betreuungsangebote für sie allein zu schaffen. Durch breite Interventionen aller am Suchthilfenetzwerk beteiligten Kliniken, Verbände, Selbsthilfegruppen und Institutionen kann dieser Mangel z. T. behoben oder vermindert werden; auch durch die Gesetzgebung, bspw. die bereits in Kraft getretenen Reformschritte des Bundesteilhabegesetzes, sind hier noch Verbesserungen zu erwarten (vier Reformschritte Zeitraum 2017 bis 2023).

Für Patienten mit Doppeldiagnosen ist die Suchterkrankung häufig der Dreh- und Angelpunkt: Entweder tritt die psychische Störung als direkte Folge des Substanzkonsums auf und bildet sich dann gegebenenfalls nach mehrwöchiger Abstinenz zurück oder die psychische Störung bestand bereits vor dem Substanzkonsum und wird maßgeblich durch die Suchterkrankung im Krankheitsverlauf beeinflusst. Hieran erkennt man bereits wie schwierig es ist, Patienten mit Doppeldiagnosen adäquat zu behandeln. Hier empfehlen die internationalen neuen Leitlinien (s. o.) eine integrative – also gleichzeitige – Therapie der Suchterkrankung und der psychiatrischen Diagnose, sodass Patienten nicht ständig im Wechsel in der Suchtklinik oder der Allge­meinpsychiatrie behandelt werden müssen. Entsprechende Spezialstationen für Doppeldiagnosepatienten entwickeln sich nach und nach in Suchtkliniken und es entstehen spezielle Gruppenangebote in Suchtambulanzen. Diese Angebote stellen einen wichtigen Ausweg aus dem Dilemma für die Patienten dar, die zwischen „Sucht und Psychose“ gefangen sind. Erfolgversprechend ist hier auf jeden Fall nur ein gut abgestimmtes, passgenaues multimodales und auch berufsgruppen­übergreifend durchgeführtes Therapie­programm, welches folgende Bausteine ent­hält (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): Psychoedukation in Gruppen- und Einzeltherapie (hier lernt der Patient etwas über die Sucht und auch die psychische Erkrankung sowie die entsprechenden Therapiemöglichkeiten), Erlernen von Ent­spannungsverfahren, sog. Genussgruppen, um wieder mehr Lebensqualität zu erhalten.

Abgerundet wird das Programm auch durch alternative Therapiemöglichkeiten wie

• Körpertherapien,
• Sporttherapie,
• Ergotherapie und
• soziales Kompetenztraining,

um bestimmte Situationen und soziale Fähigkeiten für die Alltagstauglichkeit zu erlernen.

Zusammen mit Angeboten wie

• metakognitivem Training,
• Liftkinetik (Gehirnjogging durch Bewegung),
• Yoga,
• Tai Chi,
• Musiktherapie

und vielfältigen anderen Möglichkeiten bildet das Ganze ein Gesamtkonzept einer individuell abgestimmten Therapie mit medikamentöser differenzierter Behandlung im multiprofessionellen Team.

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