Zahnheilkunde: Symptombehandlung oder Ursachentherapie?

Während es in der Allgemeinmedizin schon lange eine Trennung zwischen Regeneration/Heilung (Ärzte, Krankenhäuser) und Rehabilitation (z. B. Rehakliniken, Prothesenanfertiger) gibt und der Aufwand für die Wiederherstellung der Gesundheit bei weitem den für rehabilitierende Behandlungen übertrifft, befasst sich die Zahnmedizin bisher fast ausnahmslos mit der Rehabilitation.

In der Gebührenordnung für Zahnärzte sind 95 % aller Gebühren für restaurative Maßnahmen, vielleicht 4 % für präventive und das restliche 1 % für regenerative Behandlungen vorgesehen. Dies spiegelt sich auch in den Ausgaben der Krankenkassen für Erkrankungen der Zähne wider. Statt von Zahnheilkunde könnte man eher von Zahnersatzkunde sprechen. Traditionell hat sich die Zahnmedizin über die anfängliche Entfernung von erkrankten Zähnen hin zu deren Ersatz entwickelt. Vor einigen Jahrzehnten wurde das Behandlungsspektrum dann um die sog. Zahnprophylaxe erweitert. Doch wie steht es um das Heilen von Zahnerkrankungen? Welche Möglichkeiten bietet die Zahn-heilkunde aktuell?

Krankheit als biologische Dysbalance

Betrachtet man Gesundheit einmal als Balance zwischen umweltbedingten Belastungsfaktoren (z. B. Bakterien, Viren, Verletzungen) und körpereigenen Widerstandsfaktoren (Immunsystem), so ergeben sich folgende Zustände, in denen sich unser Organismus befinden kann.

• Widerstandsfaktoren überwiegen (stabiler Zustand – Gesundheit):
  Selbst eine Erhöhung der Belastungsfaktoren (wie z. B. Bakterien oder Viren) führt zu keiner Reaktion des Organismus, da das Immunsystem in seinem aktuellen Zustand die Zusatzbelastung abfangen kann.
• Gleichgewicht (labiler Zustand – noch Gesundheit):
  Eine Erhöhung der Belastungsfaktoren erfordert eine Reaktion (Adaptation) des Organismus, um das Gleichgewicht wiederherzustellen. In diesem Fall ist entweder eine Verstärkung der Immun­antwort (z. B. in Form einer Entzündung) oder eine sofortige Verringerung der Belastungsfaktoren (Reduktion der angreifenden Bakterien) erforderlich.
• Belastungsfaktoren überwiegen (instabiler, entgleister Zustand – Krankheit):
  Das Gleichgewicht ist so stark gestört, dass es entweder zur Selbstzerstörung des körpereigenen Gewebes aufgrund massiver Reaktionen des Organismus (z. B. bei dem Versuch, die angreifenden Belastungsfaktoren durch Erhöhung der Entzündungsreaktion zu reduzieren) oder zu Zerstörungen von Zellgewebe durch die angreifenden Belastungsfaktoren selbst kommt.

Reparierter, kariös bedingter Zahnhart­substanzdefekt. Durch rechtzeitig einge­leitete (während der Pubertät entgleistes Mineralisationsgleichgewicht = Kariesakti­vität) balancierende Maßnahmen konnten mehr als 20 Füllungen vermieden werden.

Verlaufsbefund von kariös bedingtem Zahnhartsubstanzverlust und Rück­gewinn bei Ursachentherapie

Reaktionslage des Immunsystems auf Balancestörungen

Unser Immunsystem reagiert nun auf die jeweiligen Zustandsänderungen und versucht so immer wieder, eine Balance zwischen externen Belastungsfaktoren und internen Widerstandsfaktoren herzustellen. Hierbei können folgende Zustände eintreten:

• Gesundheit:
  Die Körperfunktionen befinden sich im Gleichgewicht und der Organismus ist voll belastbar. Es kommt zu keinen Gewebeschädigungen.

• Leichte Erkrankung – Reaktion-Adaptation (regenerabel):
  Es sind erhöhte Abwehrmaßnahmen erforderlich und der Organismus ist reduziert belastbar. Nach Wiederherstellung des Gleichgewichtes durch die erhöhte Immunabwehr oder die Reduktion der Belastungsfaktoren ist der Körper wieder voll belastbar und es bleiben keine Gewebeschädigungen zurück.

• Schwere Erkrankung – Reaktion-Destruktion (regenerabel, reparabel, irreversibel):
  
  1. Kam es im Verlauf der Dysbalance zu minimalen Gewebeschädigungen, ist der Organismus oft in der Lage, diese komplett zu heilen (regenerieren). Der Organismus ist wieder voll belastbar (z. B. sehr kleiner, noch komplett regenerierbarer durch Karies entstandener Zahnhartsubstanzdefekt/Loch).
  2. Waren die Gewebeschädigungen schon zu weit fortgeschritten, ist der Körper zwar oft noch in der Lage, das verlorengegangene Gewebe durch
     Ersatzgewebe zu ersetzen, aber es verbleibt eine Narbe. Man spricht von Reparation. Leider ist das Gewebe jetzt nur noch eingeschränkt belastbar (z. B. mittlerer, zwar reversibler, aber nicht komplett ausheilbarer – durch Karies entstandener – Zahnhartsubstanzdefekt).
  3. War die Gewebeschädigung noch weiter fortgeschritten und der Defekt ist nicht mehr reversibel, kommt es zum dauerhaften Verlust des Körperteils. Es ist jetzt gar nicht mehr benutzbar (z. B. irreversibler, durch Karies entstandener Zahnhartsubstanzdefekt).

Therapieebenen

Je nach Balancezustand sind nun Therapie­maßnahmen auf unterschiedlichen Ebenen möglich (kann, soll) bzw. erforderlich (muss).

• Prävention:
  Hierbei handelt es sich um die Vorsorge. Sie kommt ins Spiel, wenn sich der Organismus im Gleichgewicht befindet (stabil) und man trotzdem dieses Gleichgewicht noch weiter zur gesunden Seite verschieben möchte, um bei eventuell auftreten Belastungsspitzen oder Widerstandsverlusten Reserven bereitzuhalten. Solche Maßnahmen sind nicht erforderlich, um die Gesundheit herzustellen. Man kann sie jedoch trotzdem zur Sicherung der Gesundheit durchführen.
  Befindet sich der Organismus auch im Gleichgewicht, jedoch in einem labilen Zustand, ist er zwar gesund, aber präventive Maßnahmen können ihn in einen stabileren Zustand überführen. Da der Organismus in diesem Zustand ein hohes Risiko hat, zu erkranken, sollten in diesem Fall präventive Maßnahmen zur Sicherung der Gesundheit durchgeführt werden.
• Regeneration/Heilung:
  Kam es durch erhöhte Belastungsfaktoren oder eine Reduktion der Widerstandsfaktoren zum Verlust des Gleichgewichtes, sind nun Maßnahmen zwingend erforderlich, um das Gleichgewicht wiederherzustellen. Dies kann durch eine Reduktion der Belastungsfaktoren und/oder durch eine Erhöhung der Widerstandsfaktoren (Immunsystem) erreicht werden. Kam es schon zu einer fortgeschrittenen Gewebeschädigung, ist trotz der wiederlangten Balance (Gesundheit) jedoch manchmal nur noch eine Reparatur der zu weit geschädigten Gewebe oder ein Stoppen der bereits irreversibel geschädigten Zerstörung möglich. Diese Maßnahmen müssen durchgeführt werden, um die Gesundheit zurückzuerlangen.
• Resektion, Rehabilitation, Restauration:
  Aufgrund der weit fortgeschrittenen Gewebeschädigung ist leider keine Wiederherstellung der Gewebe mehr möglich. In diesem Fall kommt es meistens zur Entfernung des noch verbliebenen, zerstörten Gewebes und danach zur Restauration (Körperfremdes Ersatzmaterial) und Rehabilitation. Hierbei handelt es sich um den Umgang mit der nun neuen Situation. Der Körper ist nur noch eingeschränkt belastbar und die Lebensweise ist hieran anzupassen. Diese Maßnahmen alleine tragen nicht zur Wiederherstellung der Gesundheit bei. Wird nur versucht, die Folgen der Symptome auszugleichen und werden keine Maßnahmen zur Wiederherstellung des Gleichgewichtes durchgeführt, bleibt der Patient krank und es wird zu weiteren Gewebeverlusten kommen. Diese Maßnahmen haben keinen Einfluss auf die Wiederherstellung der Gesundheit.

Diagnose unter Einbeziehung von Ursachen und Symptombefunden und daraus ab­geleiteter Therapieebene (Kann-Soll-Muss)

Ursachenbefunde, Symptombefunde

• Ursachenbefunde – Widerstandsfaktoren, Belastungsfaktoren:
  Hierbei handelt es sich um Parameter, die direkt an dem Krankheitsprozess beteiligt sind. Bei Karies wären da z. B. auf der abwehrenden Widerstandsseite (Immunsystem) der Speichel in Verbindung mit Fluorid und auf der angreifenden Belastungsseite Plaquebakterien und die Häufigkeit der tgl. Kohlenhy­dratzufuhr.
• Symptombefunde Zellreaktionen:
  Die Entzündung ist z. B ein typisches Symptom als gesteigerte Immunreaktion auf einen überschwelligen Belastungsfaktor, z. B. in Form von Plaquebakterien bei einer Zahnfleischentzündung. Der Schweregrad ist hier die Stärke der Entzündung in Form der Blutungsneigung. Sie kann in einem einmaligen Befund erfasst werden.
• Gewebeverluste:
  Nicht das Loch als aktueller Zustand, sondern der fortwährende Verlust von Zahnsubstanz über die Zeit ist bei Karies das Leitsymptom. Solch ein Symptom kann also nur durch zwei zeitlich aufeinanderfolgende Befundungen festgestellt werden. Der Schweregrad der Erkrankung ergibt sich hier aus dem Verlust von Zahnsubstanz pro Zeitraum, also um wieviel das Loch in der Zwischenzeit größer geworden ist.
• Diagnose:
  Anhand von Modellvorstellungen kann nun bei bekannten Ursachenbefunden das Gleichgewicht eingeschätzt werden. Sind auch eindeutige Symptome in Form von Zellreaktionen oder zeitlich abgesicherten fortschreitenden Gewebeverlusten nachweisbar oder auszuschließen, ist die Dia­gnose sicher.

Therapie

Welche Möglichkeiten bietet diese Betrachtungsweise nun für die Zahnheilkunde?

• Präventive Maßnahmen:
  Zeigen die Ursachenbefunde ein Überwiegen der Widerstandsfaktoren, können präventive Maßnahmen empfohlen werden.
  Ergibt sich ein Gleichgewicht zwischen Widerstands- und Belastungsfaktoren und es sind keine Symptome nachweisbar, sollten präventive Maßnahmen ergriffen werden.
• Regenerative/reparative Maßnahmen:
  Deuten die Ursachenbefunde auf ein Überwiegen der Belastungsfaktoren hin und es sind Symptome nachweisbar, müssen die Balance wiederherstellende therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden. Je nach Höhe der Widerstands-/Belastungsfaktoren können sowohl Widerstandsfaktoren erhöhende (z. B. bei Karies eine Erhöhung der Fluoridzufuhr) oder Belastungsfaktoren erniedrigende (bei Karies Reduktion der tgl. Kohlenhydratzufuhr und der Plaquemenge) Maßnahmen ergriffen werden.
• Restaurative Maßnahmen:
  Erst wenn diese Möglichkeiten alle ausgeschöpft wurden, sind restaurative/rehabilitierende Maßnahmen sinnvoll. Denn nur wenn die krankheitsverursachenden Faktoren beseitigt und eine Balance wiederhergestellt wurde, kann das erneute Auftreten von Symptomen und somit der vorzeitige Verlust der Restauration oder von gesundem Zahngewebe verhindert werden. Die Dauerhaftigkeit einer Restauration hängt also in erster Linie von der Wiederherstellung und dem Erhalt der Gesundheit und weniger von deren technischen Eigenschaften ab. Dies trifft natürlich auch auf die noch nicht erkrankten Zähne und Strukturen in der Mundhöhle zu. Für ein nachhaltiges Therapieergebnis ist demnach die Wiederherstellung und der Erhalt der biologischen Balance die zwingende Voraussetzung.

Zusammenfassung

Anhand dieses Modells ist es nun möglich, Kann-, Soll- und/oder Muss-Empfehlungen zur Erlangung und Erhalt der Mundgesundheit zu geben. Erforderlich dafür ist das Erfassen von Ursachen und Symptom­befunden. Handelt es sich bei den Symp­tombefunden um fortschreitende Ge­webezerstörungen, sind diese jedoch erst in aufeinanderfolgenden Befundungen sicher zu erfassen. Deshalb ist hierfür eine Befundverlaufserfassung und Berechnung der Gewebezerstörung je Zeiteinheit nötig. Typische gewebezerstörende Erkrankungen/Dysbalancen in der Mundhöhle sind Karies (Zahnhartsubstanz ZS), Parodontitis (Zahnhalteapparat ZH), Putztrauma (ZS, ZH), Erosionen (ZS), Kiefergelenkserkrankungen (ZS, ZH, Muskulatur, Kiefergelenk). Nun ist es möglich, ohne invasive Maßnahmen den krankhaft bedingten, fortschreitenden Gewebeverlust zu stoppen und sogar körpereigene Reparatur bzw. Regenera­tionsmaßnahmen zu fördern und somit im Idealfall schon verlorengegangenes Gewebe zurückzuerlangen.

Bilder: Fotolia/5second, Öhnhäuser