Artikel erschienen am 14.12.2023
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Fast alle Makulaerkrankungen sind behandelbar

Jetzt auch die „trockene“ altersbedingte Makuladegeneration

Von Olena Karabyts, Helmstedt/Wolfsburg | Dr. med. Juliane Leiser, Wolfenbüttel | Dr. med. Iris Nachbar, Helmstedt | Dr. Med. Eva-Maria Goseberg, Wolfenbüttel | PD Dr. med. Tobias Hudde, Wolfsburg-Fallersleben

Oft bleibt dadurch über viele Jahre eine gute Sehschärfe erhalten. Der demografische Wandel sowie Ernährungsgewohnheiten (Zuckerkrankheit) bewirken, dass laufend neue Patienten mit Makulaerkrankungen dazukommen. Ziel ist es, mit so wenig Untersuchungen und Behandlungen wie möglich, die Sehschärfe dauerhaft zu erhalten. Wie Studien der Versorgungsforschung zeigen, führen ein später Behandlungsbeginn sowie eine zu geringe Behandlungshäufigkeit zu schlechterer Sehschärfe und damit noch größerer Abhängigkeit der Betroffenen.

Foto: Augenzentrum Wolfsburg

Anamnese

Je plötzlicher und ausgeprägter eine Sehstörung ist, desto schneller muss eine augenärztliche Untersuchung erfolgen. Eine schleichende Verschlechterung über Jahre liegt meist an einer Linsentrübung (grauer Star) oder an einer sog. „trockenen“ AMD. Typisch für Makuerkrankungen ist neben der nachlassenden Sehschärfe ein Verzerrtsehen: Linien, z.B. auf einem Rechenblatt, erscheinen nicht mehr gerade. Bei allen sog. feuchten Makulaerkrankungen mit Schwellung des Netzhautgewebes liegt ein Notfall vor, der schnellstmöglich behandelt werden sollte.

Diagnostik

Bei der optischen Kohärenztomographie (OCT), werden mit Licht ähnlich wie beim Ultraschall hochauflösende Schnittbilder der Netzhaut angefertigt. Mit Computeralgorithmen kann im Verlauf jede Stelle der zentralen Netzhaut exakt wieder aufgesucht und Veränderungen berechnet werden. Ein Beispiel für eine weitere häufige Augenerkrankung (Netzhautvenenverschluss mit Makulaödem ist in Abb. 1 dargestellt. Die trockene AMD kann mit Farbfotos oder Autofluoreszenzfotos dokumentiert werden.

Therapie und Therapieschemata

Am häufigsten werden Anti-VEGF-Medikamente (Vascular endothelial growth factor) eingesetzt. Diese Biologica sind abgewandelte Antikörper und müssen direkt in den Glaskörper eingegeben werden. Seit 2006 wird Avastin® (Bevacizumab) zur Behandlung von Makulaerkrankungen verwendet. Obwohl die Wirksamkeit in sehr vielen großen Studien belegt ist, erfolgte bisher keine Beantragung zu einer Zulassungserweiterung der in der Krebstherapie zugelassenen Substanz. Das erste für die Behandlung von Makulaerkrankungen zugelassene Medikament ist Lucentis® (Ranibizumab) gefolgt von
u. a. Eylea® (Aflibercept in zwei Dosierungen erhältlich) sowie Vabysmo® (Faricimab). Alle diese Substanzen sind hochwirksam, haben jedoch den Nachteil, dass sie meist im Abstand von 4 bis 8 Wochen erneut verabreicht werden müssen. Um die häufigen Makulaerkrankungen „feuchte“ AMD, DMÖ (zuckerbedingtes Makulaödem), Netzhautvenenverschlüsse mit Makulaödem (s. Abb. 1) und Gefäßneubildungen (Makula-Neovaskularisation) bei krankhafter Kurzsichtigkeit und andere können schon lange mit zugelassenen Medikamenten behandelt werden. Oft bleibt dadurch über viele Jahre eine gute Sehschärfe erhalten. Der demografische Wandel sowie Ernährungsgewohnheiten (Zuckerkrankheit) bewirken, dass laufend neue Patienten mit Makulaerkrankungen dazukommen. Jede weitere Verbesserung der Erreichbarkeit durch private Initiativen wie Hilfe durch Verwandte, Nachbarn und Bekannte sind sehr willkommen.

Abb. 1: OCT-Bild eines Makulaödems bei Netzhautvenenverschluss. Zu erkennen ist eine schwammartige Flüssigkeitseinlagerung, die die Sehschärfe stark beeinträchtigt (oben). Eine Therapie mit einem Anti-VEGF-Medikament hat das Makkulaödem verschwinden lassen. Eine fast normale Sehgrube (fovea centralis) hat sich wieder ausgebildet (unten).

Erkrankungen der Netzhautmitte (Macula lutea, gelber Fleck, „Stelle des schärfsten Sehens“), wie z.B. die „feuchte“ altersbedingte Makuladegeneration (fAMD), können seit vielen Jahren erfolgreich behandelt werden. Dies wird sehr eindrucksvoll in großen klinischen Studien bewiesen. Das richtige Leben unterscheidet sich jedoch häufig deutlich von den Studienbedingungen. Die Erreichbarkeit von Augenärzten und OP-Einrichtungen unter Alltagsbedingungen entscheiden dabei oft über den Therapieerfolg.


Eine wohnortnahe Diagnose und frühe Therapie sind die Schlüssel zum Erfolg.

Für einen Therapieerfolg ist weniger die Wahl des Medikamentes als die frühe und konsequente Behandlung entscheidend. Weltweit durchgesetzt hat sich das Therapieschema „Treat-and-extend“. Nach drei bis fünf monatlichen Spritzen in den Glaskörper des Auges (Aufsättigungsphase) wird auch bei verschwundenem Makulaödem in größer werdenden Abständen behandelt. Dabei findet die Kontrolluntersuchung und die Behandlung möglichst am gleichen Tag statt, sodass die Anzahl der Arztbesuche reduziert werden kann. Erst bei erneut auftretenden Krankheitszeichen wird das Intervall wieder verkürzt.

So gelingt es immer besser als noch vor wenigen Jahren, nicht zu selten, aber auch nicht zu häufig zu behandeln.

Seit Anfang 2023 ist in den USA das Medikament Syfovre (Pegcetacoplan) zur Behandlung der trockenen AMD mit Atrophie im Bereich der Netzhautmitte zugelassen. Damit kann keine Verbesserung des Sehens erreicht, jedoch eine Verschlechterung hinausgezögert werden. Eine Zulassung in Europa wird Anfang 2024 erwartet.

Fazit

Erstmalig ist ein Medikament zur Behandlung der trockenen AMD zugelassen worden. Weitere Medikamente auf Kortisonbasis (Dexamethason, Fluocinolon) bereichern das therapeutische Repertoire, zu dem auch der Argonlaser und in Einzelfällen die Photodynamische Therapie (PDT) sowie Operationen (wir berichteten) zählen. Für eine bestmögliche Behandlung jedes einzelnen Patienten sind neben der Anamnese und einer zielgerichteten Diagnostik angepasste Therapieschemata erforderlich. Eine kluge Planung ermöglicht oft dauerhaft gutes Sehen und kann zahlreiche Augenarztbesuche einsparen helfen.

Die Behandlung ist seit 2006 eine Erfolgsgeschichte.

 

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