Artikel erschienen am 19.06.2015
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Das O-Bein

Komplexe Problematik erfordert individuellen Therapieansatz und erfahrenen Therapeuten

Von Prof. Dr. med. Christian H. Siebert, Langenhagen

Achsfehlstellungen im Bereich der Beine führen über die Lebensjahre zu erheblichen Fehlbelastungen im Bereich der Gelenke, vor allem der Kniegelenke. Die Varus- oder O-Bein-Fehlstellung führt aufgrund der Belastungsverlagerung zu einem innenseitig betonten asymmetrischen Gelenkverschleiß. Eine Mehrzahl an Patienten mit O-Beinen kommt lange Zeit mit dieser Fehlstellung zurecht – einzelne Profifußballer sind ihren Fans gerade aufgrund ihrer O-Beine lange in Erinnerung geblieben. Über die Jahre führt die innenseitig betonte unphysiologische Belastung aber zu Problemen. Je nach Beschwerden des Patienten, Umfang der Knorpelschäden, eventuellen Voroperationen und Alter des Betroffenen etc. sind sehr unterschiedliche Therapieformen erforderlich.

Die klassischen Symptome eines Gelenkverschleißes oder der sog. Arthrose sind neben den Anlaufschmerzen zunehmend Nacht- und Ruhebeschwerden. Weitere Verschleißerscheinungen sind Morgensteifigkeit, Krepitation, Druckschmerzhaftigkeit des Knochens, Knochenanbauten und Schwellneigung.

Vor einer operativen Therapie sollten konservative Maßnahmen ausgeschöpft sein. Diese Therapiemaßnahmen umfassen physikalische Einheiten, medikamentöse Therapie, bestehend aus nicht steroidalen Antiphlogistika und oralen oder intraartikulären Knorpeltherapien (z. B. Hyaluronsäure). Orthopädietechnische Hilfsmittel, wie Pufferabsätze, Schuhumlagerung, korrigierende Orthesen sowie die Teilentlastung durch den Gehstock, sollten nicht in Vergessenheit geraten. Diese Ansätze können die Gonarthrose nicht heilen, aber die Symptome lindern. Weitere Therapieansätze können Gewichtsreduktion und Dehnung sowie Kräftigungsübungen der knieübergreifenden Muskulatur sein. Somit ist für die Patienten mit O-Bein-Stellung eine intensive Beratung und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt erforderlich, um den richtigen Umfang an Therapie zum richtigen Zeitpunkt zu definieren. Dies gilt umso mehr, da man bei einer immer älter werdenden Gesellschaft statistisch davon ausgeht, dass verschleißbedingte Veränderungen des Kniegelenkes ab dem 70. Lebensjahr bei nahezu allen Mitbürgern zu finden sein werden.

Viele Orthopäden und Sporttraumatologen betrachten die konservative Behandlung als ausgeschöpft, wenn die schmerzfreie Gehstrecke von 1 000 m nicht mehr erreicht wird, Nacht- bzw. Ruheschmerzen auftreten und die Funktionseinschränkungen des Kniegelenkes den Betroffenen täglich beeinträchtigen. Häufig führt eine Schmerzmitteleinnahme auch nicht mehr zu dem gewünschten Erfolg. Im Vordergrund steht aber der Leidensdruck des Patienten, ggf. kombiniert mit der kontinuierlichen Zunahme der O-Bein-Fehlstellung im Bereich des betroffenen Beines (Abb. 1).

Abb. 1 a und b: Klinischer (a) und röntgenologischer (b) Befund bei O-Bein-Fehlstellung

Zu den gelenkerhaltenden Maßnahmen gehören die minimalinvasiven arthroskopischen Eingriffe, wie auch die sog. Korrekturosteotomien. Häufig beginnt die „operative Karriere“ eines O-Beines mit einer Gelenkspiegelung.

Bei gelenkersetzenden Eingriffen muss man zwischen der kleineren Schlittenprothese und dem Totalersatz eines Gelenkes differenzieren. Ziel dieser Eingriffe ist eine Wiederherstellung der Belastbarkeit der betroffenen Extremität sowie die Verbesserung der Bewegungsumfänge und das Wiedererreichen der Lebensqualität.

Verlauf bei O-Beinen

Häufig ist ein frühzeitiger Verschleiß des Innenmeniskus ein erster Hinweis auf ein drohendes, schwerwiegenderes Problem. Ein solcher innenseitig betonter, degenerativer Meniskusschaden führt häufig zu einer Gelenkspiegelung, bei der das gestörte Meniskusgewebe entfernt werden muss. Bereits zu diesem Zeitpunkt kann der Knorpel im Bereich der Ober- und Unterschenkelgelenkfläche beurteilt werden. Der Verlust eines Teiles des Innenmeniskus führt aufgrund der verlorenen Stoßdämpferfunktion zu einer Progredienz der Knorpelveränderungen. Gerade bei Patienten, bei denen im Laufe des Lebens die vollständige Entfernung des innenseitigen Meniskus erforderlich war, wird im Alter ein Kollaps des medialen Gelenkspaltes beobachtet. Um diese Mehrbelastung der Knorpelschichten zu vermeiden, ist der Meniskuserhalt v. a. bei jüngeren Patienten immer mehr in den Vordergrund gerückt (Abb. 2).

Abb. 2 a und b: Arthroskopischer Befund nach Meniskusteilresektion (a) und refixiertem Innenmeniskus (b).

Bei jüngeren Patienten mit hohen körperlichen Belastungen, wie z. B. im Fall eines Dachdeckers, muss dann kritisch die Korrektur der Beinachse besprochen werden. Erst durch eine Verlagerung der Belastung (Mikulicz-Linie, Abb. 3) in das laterale Kompartiment kann die Last im Bereich des gefährdeten innenseitigen Kniegelenkes reduziert und der gesunde Knorpel der Außenseite mit in die Verantwortung genommen werden. Durch eine sog. Umstellungsosteotomie im Bereich des Unterschenkelknochens wird durch eine Durchtrennung der Tibia das Bein begradigt. Heutzutage wird ein öffnendes Verfahren mit einer Stabilisierung durch winkelstabile Implantate bevorzugt. Der entstehende Knochenspalt wird durch körpereigenes Gewebe im Verlauf von 2 – 3 Monaten aufgefüllt. Da die O-Bein-Fehlstellung üblicherweise beidseits vorliegt, wird mit einem entsprechenden zeitlichen Versatz die Gegenseite ebenfalls korrigiert.

Abb. 3: Frontalansicht im Röntgenbild als Ganzbeinaufnahme: Die blaue Tragachse oder Mikulicz-Linie entspricht der leicht nach innen verlagerten Belastung.

Eine isolierte Knorpeltherapie im innenseitigen Kniegelenksbereich kommt bei Patienten mit O-Beinen aufgrund der anhaltenden Fehlbelastung nicht infrage. Erst bei einer erfolgten Achskorrektur kann eine Knorpeltherapie indiziert sein. Neben der Anregung der Gelenkfläche zur Bildung eines Ersatzknorpels, der sog. Mikrofrakturierung, können gesunde Knorpelzellen dann transferiert (Knorpel-Knochen-Transfer oder OATS-Verfahren) oder gezüchtet werden (Knorpelzell-Transplantation).

Bei fortgeschrittenen Zerstörungen im Bereich des inneren Gelenkbereiches mit Kollaps des Gelenkspaltes kann mit zunehmendem Alter die Indikation zur korrigierenden Knochendurchtrennung nicht mehr gegeben sein. Sollte im Rahmen der diagnostischen Abklärung ein bandstabiler Befund vorliegen und der Gelenkspalt sich unter Belastung wieder aufklappen lassen (Varus- und Valgus-Stressaufnahme, Abb. 4), wäre bei intaktem Kniescheibenbereich und intaktem außenseitigen Knorpel eine Schlittenprothese zu bevorzugen. Hierbei handelt es sich um einen möglichst knochensparenden Ersatz der Gelenkfläche unter Erhalt der normalen physiologischen Gelenkkinematik dank der unveränderten Kreuzbandführung. Die Chance auf ein optimales Ergebnis im Sinne des sog. „forgotten knee“ ist somit besonders hoch. Der Umfang der präoperativen Bewegungseinschränkung darf nur gering ausgeprägt sein, um ein gutes Ergebnis nicht zu gefährden. Es wird durch den Schlitten oder Teilersatz die ursprüngliche patienteneigene Anatomie wieder-hergestellt, sodass bei einem O-Bein lediglich die Ausgangsposition aus früheren Jahren wiederhergestellt wird (Abb. 5 a). Die erfolgreiche Umsetzung dieses Behandlungspfades bleibt somit anspruchsvoll, da neben richtiger Indikationsstellung auch die präoperative Planung und Operationstechnik auch einen erfahrenen Therapeuten fordern.

Abb. 4 a und b: Durch die sog. Stressaufnahmen werden die Kollateralbänder auf Dehnung belastet und überprüft, ob der beim O-Bein kollabierte innere Gelenkspalt (a) sich bei Valgus-Stress (Druck in Richtung X-Bein) (b) „öffnen“ lässt.

Sollten mehrere der drei Kniegelenkskompartimente (innen, außen und kniescheibennah) verschleißbedingt beschädigt sein, kann u. U. der isolierte Ersatz des inneren Gelenkabschnittes nicht mehr ausreichend sein. In diesen Fällen wäre ein vollständiger Oberflächenersatz vonnöten (Abb. 5 b). Bei diesem Eingriff werden heutzutage noch der Verlust des vorderen Kreuzbandes sowie eine nicht 100-%-ige anatomisch bzw. physiologische Wiederherstellung der Kniegelenksbiomechanik in Kauf genommen. Der Kniegelenkersatz besteht immer aus einer oberschenkelseitigen Gelenkfläche, einer unterschenkelseitigen Verankerung sowie einem „künstlichen Meniskusersatz“. Dieser aus hoch vernetztem Polyäthylen bestehende Bestandteil der Prothese kann je nach Modell fest mit der unterschenkelseitigen Metallplatte verbunden sein oder mobil seine Position in Abhängigkeit von der Beugestellung anpassen. Beide Systeme haben ihre Vor- und Nachteile, ohne dass in der orthopädischen Literatur eine eindeutige Aussage für die fixierte oder mobile Kunststoffinter­ponate gefunden wird.

Abb. 5 a und b: Röntgenverlaufskontrolle nach partieller (Schlittenprothese, a) und totaler Knieendoprothese (Oberflächenersatz, b)

In Fällen mit Patienten mit Nickelallergie müssen die Metalloberflächen aus hypoallergenen Werkstoffen gefertigt sein, sodass im Vorfeld des Eingriffes von Patienten- und Operateurseite diese Problematik kommuniziert werden muss, damit die entsprechenden Sonderimplantate auch vorrätig sind.

Aussicht

Eine moderne Klinik sollte in der Lage sein, das Versorgungsspektrum von der arthroskopischen Sanierung eines Meniskusschadens bis hin zu einem Gelenkersatz durch erfahrene Operateure sicherzustellen. Ausschlaggebend für den Erfolg ist die Kombination der richtigen Operation zum richtigen Zeitpunkt durch den richtigen Operateur. Hier hat sich in Deutschland für den Gelenk­ersatz zunehmend das Zertifikat Endo-Prothetik-Zentrum (EPZ) als ein Qualitätsmerkmal herauskristallisiert.

Fotos: Prof. Dr. med. Christian H. Siebert

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