Zwangsstörung
Von Christiane Stein, Königslutter
Viele Menschen kennen dieses Phänomen gelegentlich auftretender Zwangsgedanken, ohne unter einer Zwangsstörung zu leiden. Ein gesundes Maß an Sorgfalt im Handeln ist durchaus hilfreich, um z. B. im Falle eines nicht ausgeschalteten Elektrogerätes mögliche verheerende Konsequenzen zu verhindern. Von einer Störung mit Krankheitswert geht man erst aus, wenn Zwangssymptome in ihrer Häufigkeit, Dauer und Intensität ein solches Ausmaß annehmen, dass die Betroffenen darunter leiden und in ihrer Lebensgestaltung beeinträchtigt sind.
Zwangsphänomene sind seit vielen Jahren bekannt. Bereits 1838 hat der französische Psychiater Esquirol einen Patienten mit Zwangssymptomen beschrieben. 1877 hat der deutsche Psychiater Carl Westphal „Zwangsvorstellungen“ als Krankheit definiert.
Inzwischen wissen wir, dass es sich bei der Zwangsstörung um ein relativ häufiges psychiatrisches Krankheitsbild handelt. Die Datenlage zur Häufigkeit der Zwangsstörung ist immer noch uneinheitlich. Laut der von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) herausgegebenen S3-Leitlinie „Zwangsstörung“ (2017) liegt die Lebenszeitprävalenz (die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens zu erkranken) bei ca. 1–3 %. Die Erkrankung kommt in allen Kulturen und sozialen Schichten vor, beginnt oft vor dem 18. Lebensjahr und manifestiert sich am häufigsten im Alter von etwa 20–25 Jahren. Das Geschlechtsverhältnis ist ausgeglichen, wobei in einigen Studien Frauen etwas häufiger erkranken als Männer. Der Erkrankungsbeginn liegt bei Männern jedoch früher als bei Frauen. Trotz der Relevanz und Häufigkeit der Zwangsstörung wird diese zu selten und oft erst lange nach Erkrankungsbeginn diagnostiziert und fachspezifisch psychiatrisch und psychotherapeutisch behandelt.
Ein Grund dafür ist, dass
die Betroffenen lange ihre
Symptomatik, für die sie
sich schämen, verschweigen.
Bei der Zwangserkrankung besteht eine hohe Komorbidität (weiteres Krankheitsbild) mit anderen psychischen Erkrankungen, insbesondere Depression.
Die Pathogenese (Krankheitsentstehung) der Zwangsstörung ist multifaktoriell. Neben genetischen spielen auch biologische, psychologische, soziale und individuelle Faktoren eine Rolle. Unter biologischen Faktoren werden molekulargenetische (DNA-Veränderungen), neurobiologische (Veränderung der Hirnstrukturen und -funktionen) Befunde und Veränderungen des Immunsystems diskutiert.
Nach der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) sind wiederkehrende Zwangsgedanken, Zwangsimpulse und/oder Zwangshandlungen charakteristisch für die Zwangsstörung.
Unter Zwangsgedanken versteht man sich immer wieder aufdrängende und wiederkehrende Vorstellungen, Ideen oder Impulse, deren Inhalt als negativ und quälend empfunden wird (z. B. Befürchtungen sich infiziert oder verunreinigt zu haben). Auch aggressive Inhalte, sogenannte Zwangsimpulse, wie z.B. eine andere Person verletzen zu können, kommen vor und lösen dann intensive Angst aus. Die Gedanken drängen sich gegen den Willen der Betroffenen auf und werden meist als unsinnig erlebt. Der Versuch, Widerstand zu leisten, bleibt oft erfolglos. Zwangshandlungen oder -rituale sind Verhaltensmuster, die ständig wiederholt werden. Bei Zwangshandlungen stehen Kontrollzwang sowie Waschzwang an erster Stelle. Auch Wiederholungszwang, Ordnungszwang, Zählzwang oder Sammeln von Gegenständen kommen vor. Mit den Zwangshandlungen (z. B. wiederholtes Händewaschen) sollen angstbesetzte Situationen oder Befürchtungen (z. B. sich zu beschmutzen) bewältigt werden und aufkommende Ängste und Anspannung oder Ekel vermindert werden. Werden Betroffene bei der Durchführung von komplexen Zwangsritualen unterbrochen, beginnen sie sogar die Handlungsabfolgen von vorn. Oft verbringen Patient*innen viele Stunden am Tag mit ihren Zwangsritualen.
Dabei gelingt es meist nicht, die Zwangshandlungen zu unterlassen, selbst wenn sie als sinnlos erlebt werden. Angst und Anspannung führen zur erneuten Durchführung der Zwangshandlungen, diese aber nur zur kurzfristigen Erleichterung und im Nachhinein zu Schuld- und Schamgefühlen. Diese sind bei Männern ausgeprägter als bei Frauen, was nach Meinung mancher Autoren die Erklärung dafür ist, dass die Zwangsstörung bei Frauen häufiger diagnostiziert wird als bei Männern, da diese ihre Zwangssymptomatik noch eher verneinen und verheimlichen. Eine Zwangsstörung geht in der Regel mit erheblichem psychischem Leid einher. Beeinträchtigt sind meist alle Lebensbereiche, ob beruflich oder privat, mit der Folge sozialer Isolierung.
Zwangssymptome kommen nicht nur bei der Zwangsstörung, sondern auch bei anderen psychiatrischen Erkrankungen wie Depression, Angststörung, Suchterkrankungen und Psychosen vor. Manchmal und insbesondere bei depressiven Erkrankungen ist es schwer zu unterscheiden, ob die Zwangssymptomatik Teil der Depression ist oder die Depression Folge der Zwangsstörung mit schweren Einbußen des Selbstwertes, der familiären und anderen sozialen Beziehungen, beruflichen und sonstigen Leistungen und der gesamten Lebensqualität. Auch die Abgrenzung der Zwangsstörung zur zwanghaften Persönlichkeitsstörung (Hauptmerkmale: Perfektionismus und selbst gesetzte, übermäßig strenge und unerreichbare Normen) ist gelegentlich schwierig, aber für eine zielführende Behandlung notwendig. Gerade bei einem späten Beginn der Zwangsstörung muss eine organische Ursache, d. h. eine körperliche Erkrankung, ausgeschlossen werden. Hierzu gehören unter anderem Gehirnentzündungen, Intoxikationen, Gehirntumore, Schlaganfälle oder Schädel-Hirn-Verletzungen.
Die Diagnosestellung
der Zwangsstörung kann schwierig sein.
Dies liegt zum einen daran, dass Patienten häufig ihre Symptome verkennen, verharmlosen oder verheimlichen und zum anderen daran, dass eine klinische psychiatrische Untersuchung allein nicht ausreicht, die Dia-
gnose genau zu stellen. Daher kann zusätzlich die Anwendung von strukturierten und standardisierten Interviews sinnvoll sein. Zahlreiche standardisierte diagnostische Verfahren zur Selbst- und Fremdeinschätzung, Beurteilung des Verlaufs, Schweregrads, Pro-gnose und Auswirkungen der Zwangssymptome auf den Alltag, Beruf und Lebensqualität stehen zur Verfügung.
Obwohl die ersten psychotherapeutischen Behandlungsversuche der Zwangsstörung auf Sigmund Freud und die Psychoanalyse zurückgehen, haben sich in den letzten Jahren die verhaltenstherapeutischen Verfahren in der Behandlung durchgesetzt und einen Durchbruch in der Psychotherapie der Zwangsstörungen erzielt. Laut o. g. S3 Leitlinie ist die störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) die Psychotherapie der ersten Wahl bei einer Zwangsstörung, wobei sich auch andere verhaltenstherapeutische Verfahren sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapie als wirksam erwiesen. Während der kognitiven Verhaltenstherapie lernt man die Zwangshandlungen zu reduzieren und erfährt mit Hilfe engmaschiger therapeutischer Begleitung, dass Ängste und Anspannung nachlassen. Die Einbeziehung von engen Bezugspersonen bei der Durchführung einer Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) wird ebenfalls empfohlen. Insbesondere bei begrenztem Behandlungsangebot kommen medienbasierte (Internet, Telefon) kognitivverhaltenstherapeutische Behandlungsangebote zur Überbrückung von Wartezeiten oder zur Nachbetreuung in Betracht.
Eine medikamentöse Behandlung kann die Psychotherapie unterstützen und ergänzen, aber auf keinen Fall ersetzen und darf allein nur dann durchgeführt werden, wenn der Patient Verhaltenstherapie ablehnt, diese wegen der Schwere der Symptomatik nicht durchgeführt werden kann oder wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht zur Verfügung steht oder dadurch die Bereitschaft des Patienten für Verhaltenstherapie erhöht werden kann. Wenn eine medikamentöse Therapie indiziert ist, dann kommen Antidepressiva und vor allem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und als 2. Wahl auch Clomipramin in Frage. Bei ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen auf diese Präparate kann eine Kombination, aber nicht allein, mit Antipsychotika versucht werden. Bleibt eine Besserung der Symptomatik nach 6 Wochen aus, soll die Behandlung mit Antipsychotika beendet werden.
